Objavljamo drugi zapisa o usodi zdravstvenega sistema, ki ga je pripravil Anže Dolinar.
Od novih pravil do nosilcev “novih” družbenih in razrednih interesov
Neposredni zagovorniki privatizacije so vzniknili z novim režimom. Na področju privatizacije financiranja so to najprej komercialne zdravstvene zavarovalnice. V njihovem interesu je širitev zasebnega financiranja zdravstva, širitev prostovoljnih zavarovanj in v zadnjem času celo lastniški vstopi v zasebne zdravstvene kapacitete, z namenom odpiranja in konsolidiranja zdravstvenega trga.
Na področju izvajanja so ključni akterji prav tako dobro poznani, v prvi vrsti ceh Fides in pa Zdravniška zbornica, ki sta s svojimi aktivnostmi tlakovala pot zasebnim izvajalcem zdravstvenih storitev. Oboji so tekom let zasledovali partikularen interes na škodo celotnega sistema javnega zdravstva – najboljši primer je družinska medicina, kjer je katastrofalna situacija posledica delovanja obeh organizacij v preteklosti.
Tako so npr. Zdravniška zbornica, FIDES in Slovensko zdravniško društvo izsilili sprejetje Modre knjige standardov in normativov zdravnikov in zobozdravnikov, ki celo po oceni Računskega sodišča predstavlja “stanovski dogovor”. V Modri knjigi so nerealno določeni normativi glavarinskih količnikov za zdravnika na primarni ravni. Sistem glavarin je nejasen in ne odraža realnega stanja, hkrati pa služi kot ultimativni kriterij za zavračanje pacientov. Kot je lepo razvidno iz poročila Računskega sodišča “Vstop zdravnikov na trg dela” ugotavljanja po dejanskih potrebah zdravnikov v preteklosti ni bilo, čeprav se je že vsaj leta 2010 vedelo, da bo največji primanjkljaj ravno na področju družinske medicine.
Tudi specializacije so se tako vrsto let, vsaj do 2017, ko je nad njimi bdela Zdravniška zbornica, razpisovale interesno. Ni bilo niti metodologije, kaj šele dejanskega ugotavljanja potreb po zdravnikih. Interesne skupine in servilna politika so poskrbeli, da se je določeno obdobje lahko opravljalo kar dve specializaciji oziroma, da se je eno prekinilo in migriralo na drugo, ki se je vmes sprostila. Kot opozarja Računsko sodišče je bilo med leti 2008 in 2018 na tak način prekinjenih kar 17,7 % vseh specializacij družinske medicine. Ob tem je Zdravniška zbornica aktivno razpisovala preveč specializacij, s čimer je seveda omogočila, da so se “neprivlačnim specializacijam” kandidati izognili.
Dokazov, da je močna in okrepljena primarna raven najbolj učinkovit mehanizem za zmanjševanje neenakosti v zdravju, ne manjka. Navsezadnje so se glede tega že leta 1978 strinjale države članice Svetovne zdravstvene organizacije, ki so na to temo v Alma Ati sprejele posebno deklaracijo, ki jo je v resnici in v celoti upoštevala zgolj Kuba. Ne glede na vse to, pa je pri nas prav primarna raven tista, ki se sesuva najhitreje.
Razlogov, zakaj se povečuje število specialistov, je več, a nikakor ne moremo mimo tega, da so sodobni zdravstveni sistemi naravnani profitno – to pomeni, da so zdravniki nagrajeni za izbiro specializacij, ki so drage, visoko tehnološke in temeljijo na zapletenih postopkih (ortopedija ali kardiologija). Študentje medicine tako hitro ugotovijo, da splošna medicina prinaša manjši prestiž in manjše plačilo. Kako je videti ta logika izpeljana do svojega zaključka, lahko vidimo v ZDA. V državi, ki je svetovni prvak v tem, kako najbolj podražiti in najbolj zavoziti zdravstveni sistem zgolj 12 % vseh zdravnikov dela na primarni ravni.
Podobno kot specializacije se je glede na interese (posameznih izvajalcev in občin) oblikovala javna mreža, zato ne držijo trditve ministra Bešič Loredana: “Vemo, zakaj so bile takrat koncesije podeljene. Podeljene so bile takrat, ko zdravstveni sistem ni zmogel, se je razkrajal, občine pa so se pač znašle in podeljevale koncesije.” Koncesije so se podeljevale glede na interes koncesionarjev in ne v skladu z zdravstvenimi potrebami ljudi. Drži zgolj to, da zakon določa, da se koncesije podeljujejo tam, kjer javna služba ne more zagotavljati zdravstvenega varstva.
A koncesije se niso podeljevale v skladu z zakonom, temveč v skladu s partikularnimi interesi, na kar je že leta 2018 opozorilo Računsko sodišče in zapisalo, da so občine podeljevale “koncesije in dopustile njihovo opravljanje, kljub temu, da ni bilo izkazano izpolnjevanje vseh pogojev iz 44.č člena ZZDej”. Skratka prav nihče ni preverjal ali koncesionarji sploh izpolnjujejo zakonske pogoje za to, da imajo koncesijo, kaj šele, da bi ministrstvo imelo kakršenkoli pregled nad stanjem podeljenih koncesij.
Težava s koncesionarji, ki so po zakonu oblika javno-zasebnega partnerstva (torej javno financirani zasebniki) pa je še veliko večja. V omenjeni oddaji Tarča je zdravnik Rok Ravnikar izjavil pogosto slišano mantro “dohodki na pacienta so povsem enaki v javnem zdravstvenem domu ali pri koncesionarju.” To drži, a kot vsi dobro vemo ne gre nikoli zgolj in izključno za količino prejetih sredstev, temveč nujno tudi za pogoje in kontekst, v katerem se ta denar znajde.
Koncesionarji namreč presežkov ne vračajo v dejavnost, zdravniško službo organizirajo samostojno, zavezani niso niti k upoštevanju plačnega sistema za javne uslužbence. Vse to pomeni, da lahko ustvarjajo presežke in profite, da lahko zbijajo ceno delovni sili in da si lahko izbirajo najbolj privlačne in cenovno ugodne dejavnosti (npr. diagnostika ali pa zobozdravstvo, kjer se lahko opremo ugodno naroči s Kitajske brez omejitev, ki jih postavlja Zakon o javnem naročanju). Poleg tega se koncesionarji na primarni ravni v zadnjem času združujejo v privatna podjetja.
Dodatno krepitev zasebne zdravstvene dejavnosti, na račun javne omogoča tudi zakonodaja, ki dopušča, da zdravniki iz javnih zavodov za profit in nižje plačilo davka opravljajo tudi popoldansko delo. Že leta 2014 je Komisija za preprečevanje korupcije razkrila, da so zdravniki dvoživke med leti 2004 in 2012 ob redni plači, preko svojih zasebnih podjetij, zaslužili 151 milijonov evrov. KPK je takrat pozval k prepovedi popoldanskega dela zdravnikov, a je politični razred amandma, ki bi to udejanjil zavrnil. Dvoživkarstvo predstavlja močna korupcijska tveganja, preskakovanje vrst in siromašenje javnega zdravstva. Zdravniki dvoživke so objektivno spodbujeni, da v javnem zavodu opravijo manj storitev, zasebni izvajalec pa ima z njimi manj stroškov.
Kako resen moment privatizacije zdravstva je fenomen dvoživkarstva, se je pokazalo tekom epidemije Covid-19, ko v obdobju marec – oktober 2020 soglasja za popoldansko delo zdravnikov NI preklicalo kar 73 od 84 javnih zdravstvenih zavodov. Podatki za leto 2019 razkrivajo, da je v tem letu popoldansko dejavnost opravljalo kar 740 zdravnikov, oziroma približno 11% vseh zdravnikov v državi! Oddelali pa so preko 64.000 ur, ki bi jih očitno lahko opravili tudi v javnih zavodih, kjer se vrste za storitve podaljšujejo. Rešitve so znane: konkurenčna prepoved dela, pravična obdavčitev in jasna razmejitev med javnim in zasebnim zdravstvom. A zaradi prepletenih interesov zasebnih izvajalcev, zavarovalnic in političnega razreda, lahko o teh rešitvah zgolj sanjamo.
Ko govorimo o nosilcih interesov ne smemo zanemariti niti segmenta nabav v zdravstvu, kjer je bilo v preteklosti korupcije verjetno največ. Svetovna zdravstvena organizacija ocenjuje, da se na svetovnih trgih zdravstvenega materiala in zdravil izgubi med 10-25 % javnega denarja.
V Sloveniji je bil že leta 2015 izveden projekt skupnega javnega naročanja v zdravstvu. Učinki projekta so nazorni: zmanjšanje finančnih obremenitev, znižanje cen medicinskih pripomočkov in materiala preko ekonomije obsega, manjša kadrovska obremenitev posameznih zavodov, ter zmanjšana korupcijska tveganja. V kar 79 % primerov je tekom projekta naročnik dobil večji popust kot same bolnišnice. A kljub temu, da ti podatki jasno kažejo, kje leži vzrok za korupcijo v slovenskem zdravstvu, se postopka centraliziranega in skupnega javnega naročanja pod okriljem javne agencije ni nikoli vzpostavilo. Razloga sta nedvomno politični vpliv in moč dobaviteljev, ki predstavljajo posebno interesno skupino, pogosto povezano s privatnimi izvajalci zdravstvene dejavnosti.
V zadnjem času sta se interesa obeh omenjenih nosilcev, komercialnih zavarovalnic in zasebnih izvajalcev, združila. Enoten cilj obeh skupin je odpiranje zdravstvenega trga. Razlog za to je preprost, zdravstvena blagajna je težka dobre štiri milijarde javnih sredstev. Interesov, da bi se prisesali na ta sredstva je prav toliko. To je tudi razlog za rušenje javne blagajne, žaljenje in obrekovanje te blagajne v javnosti itd. Pomenljiv je podatek, da približno 60% prebivalcev ZDA podpira sistem enega plačnika, kot ga poznamo tudi v Sloveniji. Ne glede na močno podporo javnosti, pa v zadnjih 50-ih letih v ZDA niso prišli niti blizu temu, da bi tak sistem uvedli. Razlog je močan interes privatnih korporacij in razvit zdravstveni trg.
Zato je toliko bolj nerazumljivo, s kakšno vnemo želijo nekateri v Sloveniji uničiti sistem enega plačnika. Edina smiselna razlaga je lahko, da se za tem rušenjem skriva profitni interes zasebnega kapitala in komercialnih zavarovalnic.
Od novih interesov do “primerov dobrih praks”
Dogajanje v Sloveniji ni žal nič posebnega, podobno se v EU in svetu dogaja že vse od 70. let prejšnjega stoletja. Povodi za reforme so bili povsod enaki. Po eni strani omejiti stroške, saj je kombinacija nižanja davkov in proračunskega varčevanja povzročila krizo v javni zdravstvenih sistemih. Po drugi strani pa mednarodne korporacije, ki so ob krizi profitabilnosti vstopile v zdravstveni sektor predvsem zato, ker ni cikličen, ker stabilno prinaša profit lastnikom kapitala. Ključne točke reform so bile prav povsod:
- odnos plačnik – izvajalec
- vzpostavitev notranjih trgov
- konkurenca med različnimi izvajalci
- plačilo za učinek (performance oriented compensation)
- individualizacija tveganja
- outsourcing
- javno-zasebna partnerstva
- prodaja javnih bolnišnic zasebnikom
Prav šokantno je, kako lahko za vsako od alinej najdemo ustreznico v Sloveniji. O javno zasebnih-partnerstvih, torej koncesijah smo nekaj že povedali, prav tako o notranji konkurenci, ki jo povzročajo. Glede odnosa plačnik-izvajalec je potrebno pogledati Zakon o nujnih ukrepih za zagotovitev stabilnosti zdravstvenega sistema, ki ga je sprejela trenutna vlada, in kjer je javno zdravstveno blagajno dobesedno odrezal od procesa splošnega dogovarjanja, preko katerega se vsako leto porazdelijo javno zbrana sredstva za zdravstvo. Smernice po novem določa minister, javna blagajna, ki ima skupščino, v kateri sedijo naši predstavniki, pa je od procesa čedalje bolj odrinjena.
Tudi o zasebni bolnišnici ni potrebno izgubljati besed, saj dve praktično državni zavarovalnici gradita zasebno bolnišnico na zemljišču, ki je bilo v javni lasti in predvideno za širitev URI Soča. Lahko pa zato pogledamo še outsourcing. Na žalost svež primer najdemo v UKC Maribor, kjer so kar 90 delavk, ki so bile prej zaposlene za nedoločen čas prikrajšali za dopust, nagrade in morebitne odpravnine. Outsourcing podpornega kadra je sicer splošna praksa v t.i. razvitih zdravstvenih sistemih. Žalosten primer je Velika Britanija, kjer je Margaret Thatcher v 80. v zdravstveni sistem uvedla korporativno upravljanje, krčenje osnovne košarice in outsourcing nezdravstvenih podpornih storitev.
Število managerjev bolnišnicah se je povečalo iz 1000 leta 1986 na 26.000 leta 1995. Tako imenovane neklinične zaposlitve, čiščenje, pranje, vzdrževanje in varnost so outsourcali. Število zaposlenih v teh dejavnostih je posledično močno upadlo in sicer iz 260.000 leta 1981 na 157.000 leta 1990. Cilj je bil dosežen in bolnišnice so varčevale, a koliko je stalo varčevanje? Študija o outsourcanju v britanskem javnem zdravstvenem sistemu (NHS) je leta 2001 pokazala, da so outsourcani delavci v NHS v Londonu prejemali manj kot 5 funtov na uro, prav tako pa so se jim skrčile druge pravice kot sta dopust in pokojnine.
Obenem so standardi čistoče v bolnišnicah upadli, močno poslabšala pa se je tudi kvaliteta bolnišnične hrane. Kar 10 % resno bolnih pacientov je bilo v času bivanja v bolnišnici podhranjenih. Za 20. december letos preko 200.000 medicinskih sester, bolničarjev, voznikov in drugega bolniškega NHS osebja planira opozorilno stavko zaradi sramotnega plačila in nevzdržnih delovnih pogojev.
Zdravje kot blago?
Leta 1987 je Robert G. Evans v reviji Health policy ugotavljal, da naslanjanje zdravstva na trg pomeni predvsem povečanje “nepravičnosti, neučinkovitosti, stroškov in javnega nezadovoljstva”. Učinki privatizacije in liberalizacije zdravstva so vedno in povsod enaki: povečevanje družbenih neenakosti. Te že danes občutijo mnogi v Sloveniji in zdi se, da se bodo neenakosti samo še povečevale.
Ko zapišemo, da je zdravje blago govorimo o temu, da zdravnik nekoga, ki je zavarovan pošlje v lekarno po zdravilo, ki ga mora sam plačati ali doplačati. Govorimo o temu, da nekdo, ki je dobil rok za pregled čez nekaj let, porabi svoje prihranke zato, da do pregleda ali posega pride prej. Poblagovljenje zdravstva pomeni, da se med pacienta in ponudnika (zavarovanja in storitev) naseli neoseben ekonomski odnos.
Zavarovanja in plačilo zavarovanj regulira logika profita, kar pomeni, da starejši in bolj ranljivejši plačujejo več. Prevladovanje zasebnih virov (tako plačil iz žepa kot prostovoljnih zavarovanj) pomeni napad in diskriminacijo najranljivejših.
A obstaja tudi druga možnost in sicer, da zdravje ni blago temveč univerzalna temeljna pravica in storitev. Takšna možnost lahko obstaja zgolj tam, kjer je zdravstvo popolnoma in v celoti izvzeto iz kapitalističnega trga (redka in začasna izjema so lahko določene države centra, ki živijo od imperialistične rente in izkoriščanja globalne periferije). Sistem, v katerem je vzpostavljena vez med alokacijo sredstev in zdravstvenimi potrebami prebivalstva, kjer se kadre načrtuje v skladu z zdravstvenimi potrebami ljudi, ne pa partikularnimi interesi izvajalcev.
Univerzalen in javen zdravstveni sistem zmanjšuje neenakosti med ljudmi. Žal pa tak sistem terja svoje lastne “nosilce” razrednih in družbenih interesov. Javno zdravje potrebuje svojega zastopnika znotraj okvira meščanske parlamentarne demokracije, obenem pa bi moralo biti tudi ključna točka, kjer se v boj za pravičnejšo ureditev in uveljavljanje interesov delovnih ljudi vključi organizirano delo na skupni enotni in skladni platformi. Ničesar od tega zaenkrat še ni na vidiku.
+ Ni komentarjev
Dodaj svojega